실손의료비 본인부담상한제

지난 6월쯤 병원에서 쓴 비용을 실비보험으로 청구하였는데 며칠 뒤 보험사에서 연락이 왔다. 본인부담상한액을 초과하여 실비에서 보험금이 지급되지 않을 거라고 한다. 처음 듣는 단어에 그게 뭐냐고 물어보니 소득 분위에 따라 본인이 낸 보험금을 초과하여 병원비를 쓰면 국가에서 환급을 해주니 보험사에서 이중지급이 되지 않을 거라고 한다.

국가도 보험사도 보험금은 칼 같이 가져가면서 지급은 서로 미루는 느낌이다. 자세히 알아봐야겠다. 

 

 

실손의료비 본인부담상한제란?

 

본인부담상한제는 고액, 중증질환자의 과도한 의료비로 인한 가계의 경제적 부담을 덜어주기 위하여 가입자가 부담한 연간(1.1~12.31) 건강보험 본인일부부담금 총액이 본인부담상한액을 초과하는 경우 초과액을 공단에서 부담하는 제도로, 국민건강보험공단이 2004년 7월 1일부터 시행 중이다. (국민건강보험법 시행령 제19조 제2항)

 

즉, 본인이 낸 건강보험료를 기준으로 일정 금액이 넘으면 그 차액을 국가가 돌려주니 보험사에서는 지급되지 않는다. 

보험사에 필요 서류를 제출하면 본인의 소득분위에 따라 상한액이 정해진다. 제출하지 않거나 가장 낮은 1분위에 해당하면 상한액 87만원, 가장 높은 10분위의 상한액은 808만원이다. 이 금액을 초과한 부분은 국가에서 환급을 해준다는 것이다.

 

아래 기준표는 국민건강보험 홈페이지에서 가져온 자료들이다.

자료 출처 : https://www.nhis.or.kr/nhis/policy/wbhada14200m01.do

 

 

본인부담상한액 기준표 (출저:국민건강보험 홈페이지)

 

연도별 분위별 보험료 구간 (출저:국민건강보험 홈페이지)

 

 

 

건강보험공단 콜센터(1577-1000) 상담 내용

 

• 24년도 결제 의료비는 24년도 건강보험료 납부기준으로 분위를 정한다.
• 1분위(23년 직장가입자 기준 56,330원 이하)에 해당할 경우, 상한액이 87만원. 그 이상 초과분을 다음 해 9월 국가에서 지급한다.
• 25년도 9월에 환급 대상자 여부를 개별 통지, 우편으로 지급신청서가 오면 신청하면 된다.(사후급여방식)
• 10분위 상한액 808만원을 초과하면 이후 병원비 부담 없을 것이고, 그 넘는 금액은 병원에서 공단으로 청구한다.(사전급여방식)
• 단, 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법, 상급종합병원 경증질환 외래 초.재진 본인부담금 등은 제외한다.

 

 

보험사 콜센터 상담 내용

 

• 24년도 소득분위 1분위로 예상하여 급여항목 중 87만원을 초과한 부분은 실비지급되지 않을 것이다.
• 비급여 항목은 청구 가능하나 심사를 통해 지급여부 결정한다.
• 중간이 소득이 변경되어 기준분위가 바뀌면 급여항목도 지급될 수 있다.
• 필요서류 : 보험료 지급내역서

 

 

그 외 추가 정보 +

 

• 보험사에 따라 내년 국가에서 돌려받는 금액을 전액 보험사에 돌려준다는 확약서를 쓰고 선지급이 가능한 보험사도 있다고 한다. 그러나 심사기준이 매우 까다롭고 불가능한 수준인가 보다. 내가 가입한 보험사에서도 불가능하다고 했다.
• 미성년자의 경우 부양자의 소득이 기준이 되므로 부부 중 소득이 낮은 사람에게 피부양자로 등록해 두는 것이 환급액이 클 것이다.

 

 

최근까지도 공단과 보험사에서는 중복 지급되지 않도록 방안들을 추가로 마련하고 있다. 중복 지급을 막아야하는 건 맞지만 중증환자의 경우 환급 전(다음 해 9월)까지 본인이 부담해야 할 금액이 클 것이다.

나 같은 경우 치료가 끝났고 올해 안에 많은 병원비를 써야할 일은 없을 것 같아 일단 내년 9월 환급을 기다리기로 했다. 하지만 치료 과정이 길어져서 부담 금액이 커졌다면 다른 방안을 알아보았을 것 같다.

공단이나 보험사에서도 실질적으로 환자의 부담을 줄여 줄수 있는 방안을 추가로 마련해 주면 좋겠다.